„Besuchen Sie uns für Ihren ganz persönlichen, individuellen Zahnersatz!”

Auftragszettel

 

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Zahnfarbe:
Zahnarzt: *		Patient: *

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Anmerkungen

Privat

Foto	Rückruf	Situ-Modell	Kostenvoranschlag	Auftragsdatum
Implantatsystem			Größe/Ø	Angemeldet

von Praxis
	OK   /   UK			OK   /   UK
Löffel			Modelle
FU			Biß
Gesichtsbogen
Privat
Kasse

Vollkeramik
Galvano
reduzierte Goldlegierung
Paladium-Basis-Legierung
hochwertige Goldlegierung
NE-Legierung
Regelversorgung
Gleichartig
Andersartig

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